井蛙内科開業医 / 診療録

経皮的左心耳閉鎖術 経皮的左心耳閉鎖術（WATCHMANなど）は、 心 房細動による 脳梗塞を予 防す る ためのカテーテル治療 。足の付け根の血管から専用の器具（閉鎖栓）を挿入し、血栓の9割以上が作られる「左心耳」を塞ぐことで、脳卒中リスクを低減させる。 治療のメリット・対象者 対象者： 抗凝固薬（血液をサラサラにする薬）の長期間服用が難しい方や、出血リスクが高い方。 メリット：  手術後は抗凝固薬を中止、または減量できる可能性がある。 手術と入院のスケジュール 手術時間： 約1時間～2時間（全身麻酔）。 入院期間： 通常2～6日程度（※施設によって異なります）。 参考 左心耳閉鎖術（経カテーテル）について 国立循環器病研究センター　左心耳閉鎖術（経カテーテル） https://www.ncvc.go.jp/hospital/section/cvm/arrhythmia/laac/ 左心耳閉鎖術（脳卒中予防） https://www.laac.jp/treatment/LAAC.html 左心耳閉鎖術の適応 左心耳閉鎖術の適応は、 非弁膜症性心房細動があり、脳卒中リスクが高い一方で、大出血の既往や出血リスク（HAS-BLEDスコア3以上など）により長期の抗凝固療法が困難な患者 です。 心 房細動と脳梗塞リスク: 非弁膜症性心房細動があり、CHADS2またはCHA2DS2-VAScスコアに基づく脳卒中リスクが高い。 出血リスクまたは既往: 出血学的術研究協議会（BARC）タイプ3に該当する大出血の既往。 HAS-BLEDスコアが3以上。 転倒に伴う外傷治療の既往が複数回。 びまん性脳アミロイド血管症の既往。 抗血小板薬の2剤以上併用が1年以上必要。 治療の条件: 短期的な抗凝固療法（45日間程度）が事前に実施可能と判断されること。 左心耳閉鎖システムに関する適正使用指針 https://www.ncvc.go.jp/hospital/section/shishi_watchman.pdf 選択基準 本品の選択基準については、添付文書の使用目的に従って使用すること。 本治療は CHADS2スコアまたは CHA2DS2-VASc スコアに基づく脳卒中および全身性塞栓症のリ スクが高く、長期的に抗凝固療法が推奨される患...

頸動脈病変とアスピリン 頸動脈病変に対するアスピリンなどの抗血小板薬の投与は、 脳梗塞の症状や既往（症候性）がある場合に血栓予防として行われるが、症状のない（無症候性）プラークや軽度な肥厚のみでは原則として投与しないことが一般的 である。 治療の考え方 症候性病変:  手足の麻痺や一過性脳虚血発作（TIA）がある場合、脳梗塞の再発を防ぐためにアスピリンなどの薬を使う。 無症候性病変:  健康診断のエコー検査でプラークや狭窄があっても、症状がなければ生活習慣病の改善（禁煙、血圧・コレステロールの管理）が中心となり、アスピリンの予防投与は行わないことが多い。 注意点:  自己判断でアスピリンを飲むと出血しやすくなる副作用があるため、必ず主治医の診断が必要である。 コメント トランプ現米大統領の皮下出血がしばしば話題となっている。アスピリンを勝手に服用しているかどうかはわからないが、血小板減少症などの疾患がない限り、少なくてもアスピリンのオーバードーシスの可能性は否定できていない。 「強度のプラーク（高度な狭窄や不安定なプラーク）」があると言われた場合、脳梗塞のリスクが高まっている状態であるため、主治医や専門医（脳神経外科・脳神経内科など）による慎重な評価と厳格な治療管理が必要不可欠となる。 1. アスピリン（抗血小板薬）の検討基準 強度のプラークがある場合、アスピリンを処方するかどうかは以下の2点をもとに判断されます。 症状の有無（最も重要）:  過去6か月以内に手足のしびれ、麻痺、言葉のもつれ、片方の目が一時的に見えなくなる（一過性黒内障）などの症状があった場合（症候性）、再発予防のためにアスピリンなどの抗血小板薬が強く推奨される。 無症候性（症状がない）の場合:  症状が全くない場合でも、プラークの厚みが非常に大きい、血管が狭くなっている（狭窄率が中等度～高度）、あるいはプラークの性質が「剥がれやすい（不安定プラーク）」と判断された場合は、脳梗塞を未然に防ぐためにアスピリンの服用を検討することがある。 2. 強度プラークで行われる一般的な治療方針 治療はアスピリンを飲むだけでなく、全身の動脈硬化管理と、場合によっては外科的処置を含めて総合的に行われる。 強力な薬物療法（脂質管理など）:  アスピリンに加えて、...

ｉPSから人工心筋作製   圧力加え｢成人並み｣に　理研などが手法開発 理化学研究所などはｉPS細胞から、ヒトの成人の心臓に構造や機能が近い心筋を作る手法を開 発した。もととなる心臓を形作る細胞などに圧力を加えると組織が成熟した。心筋をラットに移植すると心機能が改善した。５～10年内にヒトヘの移植を目指す。 国際科学誌「ステム・セル・リポーツ 」に論文が掲載された。 　 心筋は心臓の壁を構成する筋肉で、全身へ血液を送り出すポンプの役割を果たす。心筋が損傷す ると心筋梗塞などが生じるが、根本的な治療は心臓移植しかない。iPS細胞から人工心筋を作っ て移植できれば代替手段になり得る。 　 ただｉPS細胞から作った従来の人工心筋は胎児期の心筋に近く、収縮力が弱いなどの欠点があ った。研究チームは心臓が体内で圧力を受けながら成熟することに着目し、圧力を心筋に与える 方法や条件を検討した。 　 実験の結果、2週間培養した人工心筋に、ヒトの正常血圧の3倍に相当する圧力を一日1時間、 計3日間与えると収縮機能が高まり、成熟した組織になることが分かった。 　 効果を確かめるため、開発した手法で作った人工心筋を心筋梗塞になったラットに移植した。４ 週間後には心機能が改善した。今後は人工心筋を大型化する技術の開発や、有効性・安全性を詳 しく調べる方針だ。 （日経新聞 2026.7.25） 参考 胎児循環は胎児期特有の動脈管と卵円孔という生理的シャントをもち、胎盤で酸素化された血液の55％は臍帯静脈から静脈管を経由して下大静脈（inferior vena cava: IVC）、卵円孔から左心房を経て左心室、大動脈へと循環する。 また酸素化されていない残りの肝静脈からの血流と上半身から戻ってくる上大静脈からの血流は右心房に入り、三尖弁を通って右心室、肺動脈へと循環する。 肺へはほとんど血液が流入せずに動脈管を通って下行大動脈へと流入する。 結果的に両心室から並行して体循環へと流れていくが、最も酸素濃度が高い血液は脳と冠循環に供給される 。 右室の下流には胎盤血流があり、左室の下流には胎児の頭部血流があると考えられる。 胎児循環の病態生理を考えるうえで前負荷、後負荷、心収縮力、心室の硬さ、心拍数は必要な要素となるため、upstream, downstreamの血管抵抗との関係性を考慮...

ミネラルコルチコイド受容体 (MR) 関連高血圧 アルドステロンの過剰な作用やMRの活性化が関与する病態であり､ 治療抵抗性高血圧や臓器障害のリスクを高める。 特に､ 原発性アルドステロン症や肥満関連高血圧においてMRの関与が指摘されている｡ MR関連高血圧は､ レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 (RAAS) の活性化や､ アルドステロン非依存性のMR活性化によって引き起こされる｡ ■ 病態生理 MRは､ アルドステロンだけでなく､ コルチゾールや酸化ストレス､ 炎症などによっても活性化される｡  特に高齢者では､ アルドステロン産生の調節異常やMR発現の増加､ コルチゾール不活化酵素の機能低下などにより､ MR関連高血圧のリスクが高まる。 ■ 関連する病態 原発性アルドステロン症 (PA) :  二次性高血圧の最も一般的な原因であり､ 治療抵抗性高血圧患者の5～25%に認められる｡  PA患者は､ 本態性高血圧患者と比較して､ 脳卒中､ 冠動脈疾患､ 心房細動､ 心不全､ 糖尿病､ メタボリックシンドローム､ 左室肥大のリスクが高い｡  腎障害のリスクも高く､ 微量アルブミン尿や蛋白尿の頻度が増加する。 肥満関連高血圧 :  過剰な体脂肪､ 特に内臓脂肪は､ 腎臓の圧迫､ RAAS活性化､ 交感神経活動亢進などを介して高血圧を引き起こす｡  肥満はアルドステロン非依存性のMR活性化も引き起こす可能性がある。 治療抵抗性高血圧 :  3種類以上の降圧薬 (利尿薬を含む) を最大耐用量で服用しても血圧が目標値に達しない状態を指す｡  真の治療抵抗性高血圧の有病率は約10%と推定され､ 心血管イベントのリスクが高い。 ■ 治療 MR関連高血圧の治療には､ ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 (MRA) が有効である。 MRA :  スピロノラクトンやエプレレノンなどのステロイド性MRA､ フィネレノンなどの非ステロイド性MRAがある。 スピロノラクトン :  治療抵抗性高血圧において､ プラセボと比較して収縮期血圧を平13.3mmHg低下させる効果が示されている。 エプレレノン :   高血圧症...

  「体液過剰の客観的評価」「原因薬剤・疾患の除外」「減塩環境での減量検討」「電解質（K/Mg/腎機能）のモニタリング」を徹底することが、利尿薬によるポリファーマシーや医原性脱水を防ぐ最大のカギ 臨床で特に意識したいポイントの整理 1. 「むくみ（浮腫）」≠「体液過剰」 体液過剰のチェック（必須）：  頸静脈怒張、心胸比拡大（CTR上昇）、肺うっ血（ラ音・胸水）、急激な体重増加、下臓器うっ血（肝腫大等）など、心血管系・血管内の容量負荷（Intravascular volume overload）の評価が不可欠。 血管外への漏出・他因の除外： Ca拮抗薬（特にアムロジピン等）：  毛細血管圧上昇による「局所的なむくみ（体液過剰ではない）」。 減量・他剤変更（ARB/ACEiやL/N型Ca拮抗薬等への変更）で劇的に改善する。 甲状腺機能低下症：  粘液水腫（非へこみ性浮腫：Non-pitting edema）。 ビタミンB1欠乏（脚気）：   高心出力性心不全による浮腫や末梢神経障害。 低アルブミン血症（ネフローゼ、肝硬変、栄養障害等）： 血管内脱水を引き起こしやすいため、安易な利尿薬はかえって腎機能悪化を招く。 2. 環境変化による塩分摂取量の減少を見逃さない 入院、施設入所、宅配弁当（配食サービス）の導入などは、劇的な減塩効果（食塩制限）をもたらす。 在宅時の塩分過多に合わせて決定された利尿薬量をそのまま継続すると、環境変化後に著しい脱水、急性腎障害（AKI）、電解質異常を引き起こすため、「環境が変わったら利尿薬の減量・中止を検討する」のは非常に重要な視点となる。 3. MRA（鉱質コルチコイド受容体拮抗薬）の位置づけ スピロノラクトンやエプレレノン、エサキセレノン、フィネレノンなどは、単なる「弱い利尿薬」ではなく「心筋線維化抑制・臓器保護薬」としての側面が本体。 単に下肢がむくんでいるからといって、理由なく「追加の利尿薬」として処方すると、高カリウム血症や内分泌系副作用（女性化乳房など）のリスクだけが残る。 4. 電解質（Mg）のチェックと薬物動態（フロセミド） マグネシウム（Mg）低下の防止：  ループ利尿薬やサイアザイド系はKだけでなくMgも排泄させる。低Mg血症は低K...