井蛙内科開業医 / 診療録

  腎臓の過剰濾過について 腎臓の過剰濾過 (Glomerular Hyperfiltration: GHF) は､ 糸球体濾過量 (GFR) が生理的範囲を超えて増加する状態を指す｡  これは､ 糖尿病､ 肥満､ 高血圧などの代謝異常や､ 腎疾患の初期段階で観察されることがあり､ 長期的に腎機能低下や心血管イベントのリスクを高める可能性がある。 過剰濾過は､ 単一ネフロンレベルでのGFR増加を意味し､ 腎機能が正常な場合でも､ 高タンパク食摂取時や妊娠中に一時的に生じることがある。 ■ 病態生理 過剰濾過は､ 糸球体毛細血管内圧の上昇や､ 糸球体およびポドサイトの肥大によって引き起こされる｡  糖尿病性腎症では､ 高血糖がレニン･アンジオテンシン･アルドステロン系 (RAAS) の活性化や､ SGLT2 (ナトリウム-グルコース共輸送体2) の活性亢進を介して､ 輸入細動脈の拡張と輸出細動脈の収縮を引き起こし､ 糸球体毛細血管内圧を上昇させることで過剰濾過を誘発する。 ■ 過剰濾過を来す主な病態 過剰濾過は､ 以下のような病態で認められる。 糖尿病 : 特に糖尿病性腎症の初期段階で高頻度にみられる。 肥満 : 肥満関連腎症において､ 血行動態の変化により過剰濾過が生じる。 高血圧 : 小児の原発性高血圧症でも過剰濾過が報告されている。 高タンパク食 : 健康な人でも高タンパク食の摂取により糸球体過剰濾過が誘発される可能性がある。 鎌状赤血球症 : 腎症の初期に過剰濾過が先行することが示唆されている。 プレ糖尿病 : アルブミン尿や軽度の腎機能障害とともに過剰濾過が関連するとされる。 ■ 臨床的意義と治療 過剰濾過は､ 長期的にポドサイトの損傷､ アルブミン尿､ 尿細管の過負荷を引き起こし､ 慢性腎臓病 (CKD) の進行に寄与すると考えられている。 過剰濾過の抑制は､ CKDの進行を遅らせるための重要な治療標的となる。 食事療法 : 低タンパク食は糸球体内圧を低下させ､ 腎機能の長期的な維持に寄与する可能性がある 。 薬物療法 : RAAS阻害薬 (ACE阻害薬､ ARB) : 糸球体毛細血管内圧を低下させ､ 腎保護効果を発揮する 。 SGLT2阻害薬 : 輸入細動脈を収縮させ､ 糸球体過剰濾...

  たこいぼ胃炎   ｢たこいぼ胃炎｣ は､ 内視鏡検査で観察される胃粘膜の形態変化の一つであり､ 特にアメーバ性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患､ あるいは特定の感染性大腸炎で認められることがある所見である｡ ｢たこいぼ胃炎｣ という用語は､ 胃炎の分類や診断基準として確立されたものではなく､ 内視鏡所見の表現として用いられることがある｡ ■ 関連疾患と内視鏡所見 ｢たこいぼ様潰瘍｣ は､ アメーバ性大腸炎の内視鏡所見として､ 直腸に認められることがある｡  また､ クローン病では､ 上部消化管内視鏡検査で ｢竹の節様外観｣ や ｢ノッチ様陥凹｣ といった特徴的な所見が認められることがある 。 ■ 胃炎の分類と診断 胃炎は､ その原因や病理組織学的特徴に基づいて分類される｡  慢性胃炎の多くはヘリコバクター･ピロリ (H. pylori) 感染が原因であり､ 炎症が進行すると萎縮性胃炎や腸上皮化生を経て胃がんのリスクが高まる。 胃炎の診断には､ 内視鏡検査と生検による病理組織学的検査が重要である。 日本においては､ 内視鏡所見からH. pylori感染の状態を分類する ｢胃炎の京都分類｣ が提唱されている。

胃炎の京都分類 内視鏡診断における19の特徴的な所見からピロリ菌感染を｢未感染｣｢現感染｣｢除菌後を含む既感染｣に分類し､ その組織学的胃炎の診断までをほぼ可能とした本邦より報告された胃炎分類のひとつで､ 2013年の第85回日本消化器内視鏡学会が京都で開催された際に提唱された。 https://hokuto.app/calculator/ttg3ncz0dHbsqiNKmwjh （要ログイン ）

  心房細動の除細動後に経皮的左心耳閉鎖術 (LAAO) の適応 心房細動の除細動後に経皮的左心耳閉鎖術 (LAAO) の適応となるのは､ 主に経口抗凝固薬 (OAC) が禁忌または長期的な服用が困難な患者である。 除細動の成功自体がLAAOの直接的な適応とはならないが､ 除細動後も脳卒中リスクが高い患者において､ OACの代替としてLAAOが検討される場合がある｡ LAAOは､ 心房細動患者における脳卒中予防のための非薬物療法である｡  心房細動による血栓の90%以上が左心耳 (LAA) で形成されるため､ LAAを閉鎖することで血栓塞栓症のリスクを低減する。 ■ LAAOの適応 LAAOは､ 経口抗凝固療法が禁忌である､ または長期的な服用が困難な患者において､ 脳卒中リスクを低減する選択肢として考慮される｡  具体的には､ 以下のような患者が対象となる場合がある｡ 出血リスクが高い患者 (HAS-BLEDスコア高値など)  過去に大出血の既往がある患者 経口抗凝固薬の服用が困難な患者 (アドヒアランス不良など)  ■ 除細動後のLAAO 除細動により洞調律が回復しても､ 心房細動の再発リスクや､ 回復までの期間に血栓が形成されるリスクがあるため､ 脳卒中予防策は引き続き重要である｡  除細動後の患者において､ LAAOは以下の状況で検討される｡ カテーテルアブレーション後の患者において､ 出血リスクが高い場合でもLAAOは抗凝固薬と同等の脳卒中保護効果を示し､ 出血イベントを減少させる可能性が示唆されている。 心房細動の治療方針として､ 薬物療法やカテーテルアブレーションと並行して､ 脳卒中予防の観点からLAAOが選択されることがある。 ■ 有効性と安全性 LAAOは､ ワルファリンと比較して､ 脳卒中や全身性塞栓症の発生率に有意な差はないものの､ 非手技関連の出血リスクを大幅に低減する可能性がある｡  ただし､ 手技に伴う合併症のリスクも考慮する必要がある｡  心不全を合併する患者では､ LAAO後の周術期合併症や長期死亡率が高い傾向にあるため､ 慎重な患者選択と周術期管理が求められる。

経皮的左心耳閉鎖術 経皮的左心耳閉鎖術（WATCHMANなど）は、 心 房細動による 脳梗塞を予 防す る ためのカテーテル治療 。足の付け根の血管から専用の器具（閉鎖栓）を挿入し、血栓の9割以上が作られる「左心耳」を塞ぐことで、脳卒中リスクを低減させる。 治療のメリット・対象者 対象者： 抗凝固薬（血液をサラサラにする薬）の長期間服用が難しい方や、出血リスクが高い方。 メリット：  手術後は抗凝固薬を中止、または減量できる可能性がある。 手術と入院のスケジュール 手術時間： 約1時間～2時間（全身麻酔）。 入院期間： 通常2～6日程度（※施設によって異なります）。 参考 左心耳閉鎖術（経カテーテル）について 国立循環器病研究センター　左心耳閉鎖術（経カテーテル） https://www.ncvc.go.jp/hospital/section/cvm/arrhythmia/laac/ 左心耳閉鎖術（脳卒中予防） https://www.laac.jp/treatment/LAAC.html 左心耳閉鎖術の適応 左心耳閉鎖術の適応は、 非弁膜症性心房細動があり、脳卒中リスクが高い一方で、大出血の既往や出血リスク（HAS-BLEDスコア3以上など）により長期の抗凝固療法が困難な患者 です。 心 房細動と脳梗塞リスク: 非弁膜症性心房細動があり、CHADS2またはCHA2DS2-VAScスコアに基づく脳卒中リスクが高い。 出血リスクまたは既往: 出血学的術研究協議会（BARC）タイプ3に該当する大出血の既往。 HAS-BLEDスコアが3以上。 転倒に伴う外傷治療の既往が複数回。 びまん性脳アミロイド血管症の既往。 抗血小板薬の2剤以上併用が1年以上必要。 治療の条件: 短期的な抗凝固療法（45日間程度）が事前に実施可能と判断されること。 左心耳閉鎖システムに関する適正使用指針 https://www.ncvc.go.jp/hospital/section/shishi_watchman.pdf 選択基準 本品の選択基準については、添付文書の使用目的に従って使用すること。 本治療は CHADS2スコアまたは CHA2DS2-VASc スコアに基づく脳卒中および全身性塞栓症のリ スクが高く、長期的に抗凝固療法が推奨される患...

頸動脈病変とアスピリン 頸動脈病変に対するアスピリンなどの抗血小板薬の投与は、 脳梗塞の症状や既往（症候性）がある場合に血栓予防として行われるが、症状のない（無症候性）プラークや軽度な肥厚のみでは原則として投与しないことが一般的 である。 治療の考え方 症候性病変:  手足の麻痺や一過性脳虚血発作（TIA）がある場合、脳梗塞の再発を防ぐためにアスピリンなどの薬を使う。 無症候性病変:  健康診断のエコー検査でプラークや狭窄があっても、症状がなければ生活習慣病の改善（禁煙、血圧・コレステロールの管理）が中心となり、アスピリンの予防投与は行わないことが多い。 注意点:  自己判断でアスピリンを飲むと出血しやすくなる副作用があるため、必ず主治医の診断が必要である。 コメント トランプ現米大統領の皮下出血がしばしば話題となっている。アスピリンを勝手に服用しているかどうかはわからないが、血小板減少症などの疾患がない限り、少なくてもアスピリンのオーバードーシスの可能性は否定できていない。 「強度のプラーク（高度な狭窄や不安定なプラーク）」があると言われた場合、脳梗塞のリスクが高まっている状態であるため、主治医や専門医（脳神経外科・脳神経内科など）による慎重な評価と厳格な治療管理が必要不可欠となる。 1. アスピリン（抗血小板薬）の検討基準 強度のプラークがある場合、アスピリンを処方するかどうかは以下の2点をもとに判断されます。 症状の有無（最も重要）:  過去6か月以内に手足のしびれ、麻痺、言葉のもつれ、片方の目が一時的に見えなくなる（一過性黒内障）などの症状があった場合（症候性）、再発予防のためにアスピリンなどの抗血小板薬が強く推奨される。 無症候性（症状がない）の場合:  症状が全くない場合でも、プラークの厚みが非常に大きい、血管が狭くなっている（狭窄率が中等度～高度）、あるいはプラークの性質が「剥がれやすい（不安定プラーク）」と判断された場合は、脳梗塞を未然に防ぐためにアスピリンの服用を検討することがある。 2. 強度プラークで行われる一般的な治療方針 治療はアスピリンを飲むだけでなく、全身の動脈硬化管理と、場合によっては外科的処置を含めて総合的に行われる。 強力な薬物療法（脂質管理など）:  アスピリンに加えて、...